Úvod
Metastazující maligní melanom (MM) se pro svou chemorezistenci řadil mezi diagnozy s velice špatnou
prognózou. V případě lokální recidivy či oligometastatického onemocnění se k základním léčebným možnostem řadí chirurgická léčba. V léčbě metastazujícího, inoperabilního maligního melanomu se významným milníkem stala imunoterapie, představovaná tzv. checkpoint inhibitory. Působí jako kontrolní body imunitní reakce. Do této skupiny patří i pembrolizumab (Keytruda) – monoklonální protilátka, která se váže na receptor programované buněčné smrti PD-1 (programmed cell death-1) a blokuje jeho interakci s ligandy PD-L1 a PD-L2. Receptor PD-1 je negativním regulátorem aktivity T-buněk, u kterého bylo prokázáno, že se podílí na regulaci T-buněčné imunitní odpovědi. Pembrolizumab zesiluje odpověď T-buněk, včetně protinádorové odpovědi, právě blokádou vazby receptoru PD-1 na ligandy PD-L1 a PD-L2. Léčba navozuje vysokou četnost léčebných odpovědí, je indikována do progrese onemocnění nebo neakceptovatelné toxicity.
Popis případu
Předchorobí
60 letá žena byla odeslána praktickým lékařem ke komisionálnímu posouzení do melanomové komise Masarykova onkologického ústavu v květnu 2017 pro zvětšující se pigmentovou morfu na rameni v pravo. Klinicky nález imponoval jako maligní melanom (MM). Před plánovanou excizí byla doporučena lymfoscintigrafie k detekci sentinelové uzliny a provedení Rtg plic a sonografie jater k vyloučení vzdálené diseminace.
Osobní anamnéza
Pacientka je léčena pro hypertyreózu, a hypertenzi. V medikaci dlouhodobě – Carzap tbl. 8 mg ráno, Thyrozol 10 mg 1/4tbl. ráno, Egilok 25 mg 1 tbl. ráno a večer.
6/2017 – STAGING
Lymfoscintigrafie 99mTc Nanocollem – Radioindikátor zobrazuje depo akumulace v pravé axile.
Rtg plic a USG jater je negativní.
6/2017 OPERACE: EXCISIO RADICALIS, SNB AXILLAE DX. NO. III
Histologie: Maligní melanom omae l.dx., Clark III, Breslow 1,1 mm v excizi z kůže pravého ramene. Resekční linie 2 mm od in situ porce, 6 mm od invaze. Bez metastáz ve 3 sentinelových uzlinách z pravé axilly.
pTNM(7): pT2a N0(i-)(sn) (sn uzliny[poz/vyš]: 0/3) [pN], L0 V0.
Dispenzarizace
Pacientka byla dále dispenzarizována na onkologické ambulanci. Pravidelně při klinickém vyšetření bylo prohlédnuto celé integumentum, provedeno vyšetření jizvy po excizi MM, vyšetření periferních lymfatických uzlin, 1× ročně pak vyšetření zobrazovacími metodami k vyloučení vzdálené diseminace. Při poslední ambulantní kontrole v květnu 2020 pacientka udává, že na sektorové chirurgii měla v březnu 2020 provedenou excizi ateromu v místě jizvy po předchozí operaci MM, nebyla provedena histologická verifikace nálezu. Při klinickém vyšetření na pravé paži je jizva po excisi melanomu klidná, ale dorsálně od této zjevně obtížně se hojící jizva, v jejím okolí palpačně hmatný infiltrát, který je nejednoznačný, může se jednat jak o relaps MM, tak o výrazný pooperační infiltrát v rámci obtížného hojení rány. Ten den provedený Rtg plic a UZ jater neprokazuje známky vzdálené diseminace onemocnění. Melanomová komise vzhledem k nejasnému nálezu indikuje ambulantní provedení incisní biopsie z infiltrátu.
Relaps onemocnění
5/2021 byla v probatorní excizi z pravého ramene prokázána histologicky recidiva maligního melanomu kůže. O dva týdny později byl při klinickém vyšetření palpovatelný tuhý infiltrát velikosti cca 6×5 cm, zaujímající kůži a především podkoží, axilly, nadklíčky jsou bez jasné patologické lymphadenopathie. Bylo indikováno doplnění PET/CT vyšetření.
28. 5. 2021 – PET/CT prokazuje lokální recidivu na pravé rameni s incipientní diseminací: v podkoží stěny hrudní nad pravým klíčkem (uzlina?) a v plicích, obrázek 1.
Bez ohledu na PET nález melanomová komise indikuje odstranění relapsu na pravém rameni s krytím štěpem ze sanačních důvodů Definitní histologie je uzavřena jako recidiva melanomu v resekátu z pravého ramene (recidiva v okolí jizvy s mnohočetnými dermálními a podkožními satelity). Angioinvaze ani perineurální invaze nezastižena. Resekční linie negativní.
KLASIFIKACE: topografie (ICD-O-3): C446 (vpravo), morfologie (ICD-O-3): 8720/39, dg: C436, L0 V0 R0. V nádoru nebyla zachycena aktivující mutace v kodonu 600 genu BRAF, PDL-1 imunohistochemicky se závěrem TPS = 0, CPS = 10.
Pacientka je do 10/2020 v péči chirurgické ambulance z důvodu zhoršeného přihojování štěpu. Do onkologické ambulance je nemocná objednána až s výsledkem kontrolního PET/CT. Na pravém rameni
po resekci recidivy MM není patrný patologický nález. Takřka zcela zregredovalo ložisko v podkoží nad pravým klíčkem, jeho aktivita je velmi nízká. Nově jsou patrné zvýšeně kumulující lymfatické uzliny na
krku bilaterálně – jen reaktivní LU? souvislost se zákl. dg.? , překvapivě popsána výrazná regrese plicních metastáz, nově je ale evidentní aktivní lytická MTS v pravé skapule, obrázek 2.
5. 10. 2021 byla u pacientky s PS 1 po podepsání informovaného souhlasu zahájena léčba pembrolizumabem v dávce 200mg – triweekly. Laboratorní parametry před zahájením léčby jsou uspokojivé, nádorový marker S100B protein je elevovaný: 0.590 μg/l- norma do 0.105.
Pro bolesti v oblasti metastatického postižení pravé lopatky byla od 13. 10. do 17. 10. 2021 provedena paliativní, analgetická radioterapie 5× 6,0 Gy.
Pacientka imonoterapii toleruje velice dobře, laboratorně nejsou zaznamenány žádné abnormality, dochází k normalizaci S100B proteinu.
5. 1. 2022 – PET/CT –v místě po resekci recidivy MM na pravém rameni bez patologického nálezu. Je zřejmá regrese plicních MTS. Dochází ke sklerotizaci MTS v pravé skapule a snížení metabolizmu na normální úroveň, obrázek č. 3
Poslední PET vyšetření z 20. 4. 2022 je bez jednoznačné detekce ložisek FDG-avidní maligní tkáně. Na CT snímcích nejsou v plícním parenchymu patrná ložiska charakteru meta, rovněž tak skelet je bez strutkurálních změn onkologického charakteru, obrázek 4.
Závěr
Pacientka při léčbě pembrolizumabem v kombinaci s paliativní radioterapií dosáhla dle PET/CT kompletní remise onemocnění. Léčba nebyla provázena žádnými nežádoucími účinky, proto se přešlo na aplikaci přípravku 1× za 6 týdnů. Užívání pembrolizumabu vede k významnému prodloužení celkové doby přežití nemocných s tímto onemocněním.
Kontakt: Doc. MUDr. Ilona Kocáková, Ph.D | Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav | Žlutý kopec 7, 656 53 Brno | e-mail: kocakova@mou.cz
© Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2022. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika, Tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz
ZIP KEYTRUDA k nahlédnutí zde.
CZ-KEY-00805 (1.0), datum přípravy – duben 2022
