Souhrn

Kazuistika popisuje případ 39 letého pacienta na imunosupresivní terapii pro neuromyelitis optica, kterému byl v prosinci 2020 diagnostikován generalizovaný nemalobuněčný plicní adenokarcinom s PD-L1 expresí 100%. Pacient je léčený anti PD-1 protilátkou, pembrolizumabem.

Popis kazuistiky

Kazuistika popisuje případ 39 letého pacienta, který v minulosti kouřil 20 cigaret denně po dobu 12 let a rovněž býval uživatelem marihuany. V září 2018 byl pacient vyšetřován pro protrahovanou cefaleu, rozostřené vidění, dysestezie s hranicí čití Th4-5 a močovou retenci. MRI mozku vyloučilo intrakraniální proces. MRI míchy neprokázalo myelitidu nebo jinou míšní patologii. Analýzou likvoru z provedené lumbální punkce byla detekována porucha hematolikvorové bariery bez intrathekální syntézy imunoglobulinů a mononukleární až lymfocytární pleocytóza. Na základě průkazu protilátek proti AQP4 (aquaporin 4) v séru a potvrzením optické neuritidy při vyšetření vizuálními evokovanými potenciály byla stanovena diagnóza autoimunitního onemocnění neuromyelitis optica a zahájena imunosupresivní terapie, zprvu pulsy i.v glukokortikoidů v celkové dávce 4g metylprednisolonu s následným převodem na perorální prednison 30mg/den s postupnou deeskalací na udržovací dávku prednisonu 5mg/den a azathioprin 50mg 2xdenně.

Na podzim 2020 pro bolesti lokalizované na rozhraní hrudní a bederní páteře byl provedena MRI páteře s nálezem nádorového procesu obratlového těla Th10 a přilehlého 10. žebra vlevo. Páteřní kanál nebyl v úrovni Th10 zúžen. K histologické verifikaci patologického procesu byla provedena biopsie z postiženého 10. žebra. Histologicky byl prokázán nemalobuněčný plicní adenokarcinom, bez nálezu řídících mutací (EGFR, ALK a ROS1 negativní). PD-L1 exprese byla zastižena v 100 % nádorových buněk. Sekvenování nové generace (NGS next generation sequencing) neidentifikovalo targetabilní mutaci. Doplněné PET/CT zobrazilo strukturální přestavbu hrudního obratle Th10 kombinací kompresivních změn a tumorózní destrukce. FDG avidní nádorová masa se dále propagovala do dorsální části 10. žebra vlevo, které bylo nádorem destruované,  a infiltrovala hrudní stěnu s přesahem na pleuru. (obr. 1). V pravém horním plicním laloku bylo zobrazeno ložisko velikosti 9mm. Dále byla patologicky infiltrovaná solitární lymfatická uzlina vlevo retrokrurálně vel. 16mm. Staging uzavřen jako T1aN0M1c, KS IVB.

Pacient byl a je dobrého klinického stavu. Vzhledem k diagnóze generalizovaného NSCLC s vysokou PD-L1 expresí byla zahájena imunoterapie pembrolizumabem (200mg i.v každé 3 týdny), antiresorpční léčba a byla indikována paliativní radioterapie na oblast metastaticky postiženého obratle Th10 a 10. žebra vlevo s celkovou dávkou 30 Gy ve 10 frakcích. Na kontrolním CT bylo dosaženo parciální remise nádorového onemocnění.(obr. 2) Pacient tedy pokračoval a pokračuje v udržovací léčbě pembrolizumabem až dosud za pravidelných radiologických kontrol. Nyní je pacient po 24. cyklu imunoterapie s vynikající tolerancí bez výskytu nežádoucích účinků. Restagingová CT zobrazení potvrzují léčebnou odpověď ve smyslu nádorové stabilizace.

Diskuse

Neuromyelitis optica neboli také Devicová choroba je vzácné, autoimunitní demyelinizační onemocnění postihující zrakový nerv, míchu, mozkový kmen a hypotalamus. V patogenezi onemocnění se uplatňují specifické protilátky proti aquaporinovému receptoru 4. Aquaporin 4 je transmembránový vodný kanál exprimovaný zejména na astrocytech v oblasti hematoencefalické bariery, subependymální a subpiální. Po navázání protilátek na tento kanál dochází k aktivaci komplementu vedoucí ke spouštění zánětlivé kaskády podmiňující v konečném důsledku až k destrukci astrocytů. Onemocnění se manifestuje atakami oční (bolest za okem, ztráta barvocitu, výpadky zorného pole, slepota) a/nebo míšní symptomatologie (dysestesie, porucha funkce sfinkterů, paréza, plegie, neurogenně způsobené respirační selhání při postižení krční míchy).⁽¹⁾

Pembrolizumab je humanizovaná IgG4 monoklonální protilátka proti PD-1 receptoru. Do terapie generalizovaného dosud neléčeného NSCLC s expresí PD-L1 TPS ≥ 50% byl pembrolizumab zavzat na základě výsledků klinické studie KEYNOTE-024. Jedná se o randomizovanou studii fáze III srovnávající účinnost pembrolizumabu (200mg i. v každé 3 týdny) v porovnání s chemoterapií na bázi platinového dubletu. V rameni s pembrolizumabem bylo dosaženo mediánu celkového přežití (mOS) 30 měsíců (95%Cl 18,3 měsíců- nedosaženo) versus 14,2 měsíců (95%CI 9,8-19,0) v rameni s chemoterapií. Pěti let se při léčbě pembrolizumabem dožije 31,9% pacientů v porovnání s 16,3% pacienty, kteří byli léčeni chemoterapií.⁽²⁾  

Obrazové přílohy

Reference

1. Huda S, Whittam D, Bhojak M, Chamberlain J, Noonan C, Jacob A. Neuromyelitis optica spectrum disorders. Clin Med (Lond). 2019 Mar;19(2):169-176. doi: 10.7861/clinmedicine.19-2-169. PMID: 30872305; PMCID: PMC6454358.
2.Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Updated analysis of KEYNOTE-024: pembrolizumab versus platinum-based chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer with PD-L1 tumor proportion score of 50% or greater. J Clin Oncol. 2019;37:537-546.

Copyright © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA a přidružené společnosti. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika, IČ: 028462564, Tel.: +420 277 050 000,
e­-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.MSD.cz
ZIP KEYTRUDA k nahlédnutí zde.
CZ-KEY-00839 (1.0), datum přípravy: květen 2022.