Kazuistiky
21.7.2022
Kazuistika pacientky s NSCLC s meta CNS léčené v 1. linii Keytrudou

MUDr. Leona Koubková

Pneumologická klinika UK 2.LF a FN Motol, Praha

Souhrn

Pacientka s diagnózou generalizovaného bronchogenního adenokarcinomu včetně mnohočetných meta CNS, T2b N3 M1c, st. IVB, PD – L1 pozit.(TPS 80%). Absolvovala 35 cyklů léčby Keytrudou. Nález na PET/CT bez viabilní neoplazie, MR mozku s úplnou regresí metastáz.

Kazuistika

V době diagnózy 61letá pacientka, exkuřačka 5 let (kouřila 20 cigaret/den), PS 1

Osobní anamnéza: CHOPN II, porfyria cutanea tarda t.č. již v.s cirhóza  jater, disp. VFN od 2005, od  1/2020 stabilizace, porfyriny v normě-bez kontraindikace  imunoterapie, arteriální hypertenze.

Farmakologická anamnéza: Plaquenil 2x týdně od 18.10.20 stop, Berodual d.p.,  Detralex, Tezeo.

Nynější onemocnění: Pacientka byla v 10/2019 odeslána na Gynekolog.- porodnickou kliniku FN Motol pro bulku v prvém prsu. 4.11.2019 provedena mammografie a UZ, popsáno  ložisko sporné etiologie vpravo v DVQ. Dif. dg. zanícená podkožní mazová žláza či solidní ložisko. Indikována proto biopsie 8.11.2019, histologicky potvrzen invazivní karcinom, pozitivní průkaz markerů napsin A a TTF-1, imunoprofil nádorových buněk nesvědčil pro primární karcinom mléčné žlázy, ale pro primární plicní původ.  IHC-  ERBB-2 protein negativní.

 4.12.2019 byla pacientka poprvé vyšetřena na Pneumologické klinice, subjektivně udávala  bolesti pravého prsu, asi měsíc trvající námahovou dušnost,  suchý kašel (obr.č.1). Doplněno 12.12.2019 PET/CT – ložiska hypermetabolizmu glukózy v tumoru pravé plíce, v regionálních i neregionálních mízních uzlinách, v samostatných tumorech v prsu vpravo, v levé nadledvině, v dutině břišní, v podkoží femorální krajiny vlevo a v P-O části pravé hemisféry mozku svědčí pro generalizovanou neoplazii. 30.12.2019 bronchoskopické vyšetření, kde úplná stenóza spojného bronchu vpravo  těsně nad větvením, horní lobární bronchus volný (obr.č.2). Pro nález na PET/CT 7.1.2020 MR mozku, kde popsána mnohočetná ložiska v mozku kortikálně supratentoriálně bilat. charakteru meta (obr.č.3). Na základě výše uvedených vyšetření byla stanovena diagnóza bronchogenního karcinomu pravého spojného bronchu s generalizací do pravé plíce, regionálních i neregionálních lymfatických uzlin, prsu vpravo, levé nadledviny, dutiny břišní, podkoží femorální krajiny vlevo, mnohočetná meta CNS, histol. adenokarcinom, dle imunoprofilu primárního plicního původu, T2b N3 M1c, st. IVB, EGFR negat., ALK negat., PD – L1 pozitivní (TPS 80%). Pacientka absolvovala WBRT od 3. do 14.2.20 c.d. 30 Gy na Onkologickém oddělení Nemocnice na Pleši.

28.2.2022 byla zahájena imunoterapie Keytrudou.

 Na PET/CT 5/2020 PR. MRI mozku 7/20 s regresí leptomeningeálních metastáz, popsána zcela drobná rezidua po léčbě F vlevo a P vpravo, progrese gliových změn v bílé hmotě obou hemisfér mozku v.s. poradiační, stacionární malý meningeom vlevo parietálně.

PET/CT 8/20 další regrese nálezu – metabolická a objemová regrese mediastinální lymfadenopatie. Peristence v. s. viabilní neoplazie v tumoru pravé mammy, která s parc. regresí velikosti. Parc. regrese velikosti pleuralních změn vpravo s přetrvávající mírně vyšší metabolickou aktivitou – susp. na podkladě chronic. zánět. změn. Bilat. peristuje zvýšená metabol. aktivita difizně ve štítné žláze – v. s. při thypreopatii. Jinde nová ložiska hypermetabolizmu glukózy specificky svědčící pro přítomnost viabilní neoplazie nenacházíme.

PET/CT 11/20 další regrese nálezu – v. s. reziduum viabilní neoplazie v tumoru pravé mammy, která s metabolickou a objemovou regresí. Jinde se nová ložiska hypermetabolizmu glukózy specificky svědčící pro přítomnost FDG avidní viabilní neoplazie nenachází (obr.č.4). MR mozku 17.3.21 s úplnou regresí metastáz, bez nových ložisek (obr.č.5).

Na PET/CT 11.5.21 však popsána ložiska hypermetabolizmu glukózy ve zvětšených i nezvětšených mízních uzlinách v obou axilách a obou inquinách, která jsou suspektní z generalizované neoplazie (obr.č.6). Pacientka však udávala, že po aplikaci 1. dávky vakciny proti Covid -19 ( BioNTech) 7.4.21 měla svědivý exantém na břiše a končetinách, který zlepšen  po lokální léčbě a antihistaminiku, vypadávání vlasů. Nález na PET/CT jsme proto hodnotili jako možnou celkovou reakci na vakcinaci a v 7/21 bylo provedeno kontrolní PET/CT, na kterém  ložiska hypermetabolizmu glukózy svědčící pro přítomnost FDG-avidní neoplazie v rozsahu vyšetření nebyla popsána. Lymfatické uzliny v axillách a tříslech byly menší, poklesla v nich metabolická aktivita – dif. dg. ustupující zánětlivá aktivace. Další PET/CT v 10/21, 3/22 bez viabilní neoplazie (obr.č.7).

Léčba Keytrudou  byla 16.2.2022 po aplikaci  35. cyklu ukončena. Léčbu pacientka tolerovala velmi dobře. Z NÚ zaznamenána pouze klinicky asymptomatická  endokrinopatie. Zpočátku se jednalo o hyperfunkci štítné žláty, která byla zaléčena Thyrozolem, po 7.cyklu pak laboratorní známky hypofunkce štítné žlázy. Nasazen proto Letrox a pacientka je dále dispenzarizovaná endokrinologem v místě bydliště.

Diskuze a závěr

Kazuistika ukazuje na účinnost léčby Keytrudou u pacientky s generalizovaným bronchogenním karcinom ( PD-L1 TPS 80%) včetně mnohočetných metastáz do CNS. Léčbu pacientka tolerovala dobře, za velmi dobré kvality života. I po ukončení léčby t.č. přetrvává na PET/CT obraz kompletní regrese onemocnění.V průběhu léčby jsme po celkové reakci na vakcinaci proti Covid-19 zaznamenali na PET/CT  zvýšený metabolizmus glukózy v mnohočetných uzlinách, který spontánně ustoupil, což by nás mělo vést k obezřetnosti při hodnocení nálezů a důležitosti anamnestických údajů.

Obrazové přílohy

Obr. 1: Rtg plic 4.12.2019.
Obr. 2: PET/CT  12.12.2019. Ložiska hypermetabolizmu glukózy v tumoru pravé plíce, v regionálních i neregionálních mízních uzlinách, v samostatných tumorech v prsu vpravo, v levé nadledvině, v dutině břišní, v podkoží femorální krajiny vlevo a v P-O části pravé hemisféry mozku svědčí pro generalizovanou neoplazii.
Obr. 3: MR mozku 7.1.2020. Mnohočetná ložiska v mozku kortikálně supratentoriálně bilat. charakteru meta.
Obr. 4: PET/CT 4.11.20 Další regrese nálezu. v. s. reziduum viabilní neoplazie v tumoru pravé mammy, kt. s metabolickou a objemovou regresí. Jinde a nová ložiska hypermetabolizmu glukózy specificky svědčící pro přítomnost FDG avidní viabilní neoplazie nenacházíme.
Obr. 5: MR mozku 17.3.2021. Proti 17. 7. 20 úplná regrese metastáz, bez nových ložisek.
Obr. 6: PET/CT 11.5.2021. Ložiska hypermetabolizmu glukózy ve zvětšených i nezvětšených mízních uzlinách v obou axilách a obou inquinách jsou suspektní z generalizované neoplazie.
Obr. 7: PET/CT 5.4.2022. Bez viabilní neoplazie.

Reference

1.SPC LP Keytruda na www.sukl.cz
2.Study of Pembrolizumab (MK-3475) Compared to Platinum-Based Chemotherapies in Participants With Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer (MK-3475-024/KEYNOTE-024) – Full Text View – ClinicalTrials.gov. Home – ClinicalTrials.gov [online].Dostupné z: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02142738
3.Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, Hui R, Csőszi T, Fülöp A, Gottfried M, Peled N, Tafreshi A, Cuffe S, O’Brien M, Rao S, Hotta K, Leiby MA, Lubiniecki GM, Shentu Y, Rangwala R, Brahmer JR; KEYNOTE-024 Investigators. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1823-1833
4.Brahmer JR et al. Annals of Oncology (2020) 31 (suppl_4): S1142-S1215. 10.1016/annonc/annonc325

Copyright © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA a přidružené společnosti. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika, IČ: 028462564, Tel.: +420 277 050 000,
e­-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.MSD.cz
ZIP KEYTRUDA k nahlédnutí zde.
CZ-KEY-00841 (1.0)., datum přípravy: červen 2022.

Edukace odborníků
Keytruda
Více informací o LP Keytruda najdete na našem webu www.keytruda.cz.